导读：每年只有不到1%的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者被抗病毒治疗治愈。因此，HBV感染需要长期治疗，这对于患者和卫生系统来说都是负担。由于治愈伴随着抗病毒免疫的恢复，所以需要“直接抗病毒治疗+免疫治疗”的联合疗法。目前已有大量的研究来确定导致慢性感染患者HBV免疫应答失败的决定因素。本文将系统性地论述慢性HBV感染患者免疫功能障碍的机制，以及正处于开发阶段的免疫治疗策略。 对于2.5亿慢性HBV感染患者而言，尚无短期的根治性治疗方法。由于核苷（酸）类似物（NUCs）可以将病毒复制抑制到低于检测下限，HBV感染已经被认为是一种可治疗的疾病。尽管这一策略在改善与慢性感染相关的病理改变方面很有效，但患者仍有罹患肝细胞癌（HCC）的风险，并面临着长期治疗的经济和生活负担。此外，全世界只有不到5%的患者能够获得抗病毒药物，即使在发达国家，治疗适应证也仅限于那些发生炎症性肝病的患者。 NUCs的局限性包括它们仅在逆转录阶段（HBV复制的后期）发挥作用作用，而病毒的持续形式——共价闭合环状DNA（cccDNA），在感染细胞的细胞核中保持不变。因此，HBV DNA可能会继续整合，HBsAg可能会持续分泌。每年只有不到1%的HBV感染患者能够被治愈。所以，需要长期使用NUCs治疗，当停药后，大多数患者的HBV DNA再激活，一些患者出现肝脏炎症和其他危及生命的症状。 因此，目前治疗慢乙肝的目标是通过短期的治疗，使病毒受到长期的控制，并最终治愈HBV感染。这可能需要靶向病毒的协同治疗，并通过增强免疫反应以清除受感染的肝细胞病毒池。 一、慢性HBV感染治愈的定义 慢性HBV感染的完全治愈的定义为：根除HBV，包括肝细胞内的cccDNA和已经整合的HBV DNA。 功能性治愈的定义为：在完成有限治疗周期之后，血清HBsAg和HBV DNA持续检测不到，伴或不伴HBsAg血清学转换，残留cccDNA可持续存在，肝脏炎症缓解和肝组织病理学改善，HCC发生率显著降低。 部分治愈的定义为：在完成有限疗程后，血清中可检测到的HBsAg，但持续检测不到HBV DNA。 需要注意的是，HBV不仅通过cccDNA持续存在，还可通过整合到宿主基因组中存在。这种整合的DNA不复制HBV，但仍能表达HBV抗原，包括HBsAg。此外，cccDNA在HBV清除后仍持续存在数十年，这可以解释达到HBV清除的患者在免疫抑制时为何HBV会再激活。这也表明HBV感染完全由免疫反应控制。 因此，国内外推荐的理想治疗目标是实现功能性治愈，其类似于急性HBV感染后自发性病毒清除的状态，标志着慢乙肝的持久免疫学控制。 二、免疫控制 在急性感染的消退期（此期几乎100%的肝细胞被感染），HBV特异性免疫反应的有效性是显著的。急性HBV感染消退期患者的CD4和CD8t细胞有很强的抗病毒反应。这些细胞可产生抗病毒细胞因子，并刺激B细胞激活。B细胞产生抗-HBs，清除血液循环中的抗原和病毒，防止或限制再感染，同时产生抗HBeAg和抗HBV核心抗原（HBcAg）。 而在免疫反应的程度和功能方面，急性HBV感染消退期患者和慢性感染患者间差异明显。慢性HBV感染患者的免疫效应细胞较低且免疫反应不足。尽管如此，但有研究表明，激活慢性HBV感染患者的免疫系统能清除病毒。 1. T细胞 HBV感染的免疫控制需要HBV特异性T细胞参与。其抗病毒功能介导急性HBV感染的消退。因此，大多数关于慢性HBV感染患者免疫功能障碍的研究都集中在T细胞的活性上，尤其是CD8＋细胞。 在慢性HBV感染患者中，病毒特异性T细胞的衰竭可能是由抗原特异性缺失、效应T细胞缺乏扩增能力和功能适应引起的。 在慢性感染患者中，持续的抗原暴露导致T细胞衰竭（失活）和抑制性受体表达增加。抑制性受体（如PD-1、CTLA4和TIM3）启动的信号转导可抑制免疫细胞激活。这种功能性免疫耐受，即T细胞不再识别或响应HBV抗原，是免疫治疗策略的主要障碍。 能抑制T细胞活化的信号通路有多种，所以很难通过单一途径恢复T细胞对HBV的反应能力。可能需要协同刺激T细胞和阻断抑制信号，诱导一个有利于T细胞扩增的环境或通过过继性T细胞疗法完全避免T细胞功能障碍。 2. 自然杀伤（NK）细胞 先天效应细胞，如自然杀伤（NK）细胞、γδT细胞和粘膜相关不稳定T细胞，可促进疾病的病理学进展，但这些并非是针对HBV的特异性细胞。 NK细胞的细胞溶解活性与肝脏炎症有关，前者可以杀死活化的T细胞，减少HBV特异性T细胞的数量。 与血液相比，NK细胞在人类肝脏中高度富集，这使得NK细胞能降低T细胞介导的HBV相关免疫反应，或者作为先天免疫治疗的靶点。 3. B细胞和抗体 抗原与B细胞受体结合，诱导B细胞向浆细胞分化，刺激抗体分泌。针对HBsAg的抗体是疾病诊断的生物标志物，而针对HBeAg的抗体用于区分慢性HBV感染的各个阶段。除了产生抗体外，我们对HBV特异性B细胞的表型或功能知之甚少，例如它们作为抗原呈递细胞的能力及其细胞因子表达谱。 4. 肝脏的微环境 肝脏是进行三大营养物质（碳水化合物、蛋白质和脂质）代谢以及清除毒素和细菌的重要器官。肝脏中的免疫细胞受到特殊的调节，以避免局部抗原反应的不当激活和器官损伤（图1）。 图1 肝脏的免疫抑制机制。肝脏有许多信号通路，后者经环境因素和细胞因子激活后可调节免疫反应。Kupffer细胞、肝星状细胞、调节性T细胞和骨髓来源抑制细胞可产生具有免疫抑制作用的TGF-β、IL10和精氨酸酶。NK细胞可通过接触依赖性途径清除HBV特异性CD8+T细胞。由于抑制T细胞介导的免疫应答机制的复杂性，针对单个分子或通路的药物不太可能有效。DC：树突细胞；HSC：肝星状细胞；Treg：调节性T细胞。 由于肝窦内血流缓慢，循环免疫细胞有足够的机会与肝细胞和肝窦内衬细胞（如Kupffer细胞、肝窦内皮细胞和肝星状细胞，这些细胞都能使T细胞失活）相互作用。 肝脏的微环境导致了HBV特异性T细胞的低数量，通过免疫疗法调节肝脏环境可能在恢复机体抗HBV的免疫能力方面发挥关键作用。 三、免疫疗法 免疫疗法的直接目的是恢复对HBV的免疫状态，在不进行抗病毒治疗的情况下获得对病毒的长期控制能力，并显著增加功能性治愈患者的比例。 （一）刺激固有免疫系统 基于干扰素的治疗被认为是一种免疫调节策略。治疗中使用的干扰素（IFN）-α2具有抗病毒作用，但其也能影响不同免疫细胞的活化状态。虽然IFN-α2可以治愈HBV感染，但会产生许多副作用，限制了其单独用药的疗效。不过，在新抗病毒药物联合治疗的临床试验中，多会使用IFN-α作为免疫调节剂，这可能会提高应答率并缩短IFN-α的治疗窗。 先天免疫反应不是抗原特异性的，但其能产生抗病毒和T细胞极化相关细胞因子，向T细胞呈递抗原，并能通过改变肝脏微环境刺激过度耐受的免疫反应。 模式识别受体（pattern recognition receptor，RRR）是一类主要表达于固有免疫细胞表面、非克隆性分布、可识别一种或多种病原体相关分子模式（PAMP）的识别分子。RRR是固有免疫中免疫受体的代表，其与PAMP的相互识别和作用是启动固有免疫应答的关键。在抗病毒过程中，RRR除了能刺激具有抗病毒作用的细胞因子合成之外，其活化能促进抗原递呈和影响肝脏微环境（图2）。 图2 模式识别受体激动剂 先天免疫反应激活后可产生具有抗病毒活性的细胞因子，增加抗原呈递，并改变肝脏微环境。然而，细胞因子如IFN-α、IFN-β和肿瘤坏死因子（TNF）也能诱导慢性感染患者的免疫耐受，进而限制持续性免疫控制。 （二）激活适应性免疫反应 激活适应性免疫反应似乎是控制和治疗HBV感染的关键。其策略包括激活针对受感染细胞表面分子的抗体，激活抗原特异性T细胞的检查点抑制剂，用基因修饰的T细胞进行细胞治疗，以及治疗性疫苗。 1. 治疗性疫苗 针对HBV的治疗性疫苗需要克服HBV特异性免疫耐受机制。由于HBV感染的自然消退过程伴随着持续终身的T细胞和抗体介导的免疫反应，所以这些疫苗需具备诱导HBV特异性B/T细胞免疫反应的能力。 需要不同的成分来诱导广泛的、表位特异性的、多功能的效应T/B细胞。为了实现这一点，疫苗必须递送覆盖多种基因型的抗原，以诱导持久的适应性免疫反应，从而根除HBV感染的肝细胞并防止未感染的肝细胞的重新感染。 然而，所有的治疗性疫苗策略都面临着一种挑战：在高水平HBV抗原存在的情况下消除T细胞的耐受性。因此，降低病毒抗原载量应被视为治疗性疫苗接种成功的关键因素。 2. 激活B细胞 在急性HBV感染消退过程中，诱导功能性B细胞反应和产生针对HBV抗原的抗体是必需的，并且是HBV治愈的重要标志。 3. 免疫检查点抑制剂 PD-1是大多数HBV特异性T细胞均可表达的抑制性受体，目前正在研发干扰PD-1与其配体PD-L1相互作用的药物。阻断这种相互作用的药物可增加HBV特异性T细胞的数量和增强后者的功能，并增加了B细胞的抗体产量。 其他免疫抑制受体，如CTLA4和TIM3，也可能使HBV特异性T细胞失活，但针对慢性HBV感染的靶向治疗尚未进入临床开发阶段。 4. T细胞重定向 通过将对HBV有免疫力的供者的骨髓移植到慢性感染患者体内，为后者进行免疫重建，可以清除后者肝脏中的HBV。 展望 慢性HBV感染以病毒特异性T/B细胞的数量减少和功能缺陷为特征。许多慢性HBV感染患者的血液样本中几乎检测不到病毒特异性T细胞，它们暴露在能抑制HBV特异性免疫反应的抑制机制网络中。虽然抗体反被用作免疫控制成功的标志，但学界对B细胞的抗病毒反应却知之甚少。产生或扩增HBV特异性B/T细胞应成为HBV感染免疫治疗的一个目标，且需要将免疫学研究纳入临床试验，以识别与HBV治愈相关的生物标志物。
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